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史上污电影,炎症性肠病与巨细胞病毒感染

字体+ 编辑:消化界 来源:千丛综合站所属栏目:保健2018-06-08 05:50:06我要评论

炎症性肠病与巨细胞病毒(CMV)感染吴小平中南大学湘雅二医院巨细胞病毒(CMV)感染是一种常见的机会感染,感染后通常不会出现明显的临床症状。然而炎症性肠病患者本...

炎症性肠病与巨细胞病毒(CMV)感染

吴小平

中南大学湘雅二医院

巨细胞病毒(CMV)感染是一种常见的机会感染,感染后通常不会出现明显的临床症状。然而炎症性肠病患者本身存在免疫功能紊乱,且在治疗过程中使用了激素、免疫抑制剂等药物,因此IBD患者是CMV感染的高危人群。

如何处理CMV阳性的IBD患者,临床需要权衡利弊做出决策。来自中南大学湘雅二医院的吴小平教授,在2018南京炎症性肠病论坛上做了“炎症性肠病与CMV”的发言。

下面请看Dr.M来自会议现场的听课笔记

巨细胞病毒(CMV)概述

CMV是一种双链DNA病毒,属β-疱疹病毒组。全球总体感染率为40%~100%。几乎所有成年人都曾出现过CMV感染。

CMV感染患者和无症状的隐性感染者为传染源。经日常生活亲密接触(唾液、精液、尿液、乳液和子宫颈分泌物等)或血液传播。

一旦感染则终生携带病毒,但CMV为机会致病病毒,感染后可有轻微非特异症状(发热,乏力),之后一般呈潜伏感染状态(非致病性)。在机体免疫功能紊乱时可出现CMV脑炎、CMV视网膜炎、CMV肺炎、CMV肠炎等。

巨细胞病毒性肠炎

在非IBD患者中,巨细胞病毒结肠炎的内镜表现各不相同:

一项研究回顾了43例CMV结肠炎(非IBD)患者的内镜表现。结果显示,2例黏膜组织正常、12例单纯结肠炎、5例单纯溃疡、22例溃疡和结肠炎症状。

研究纳入的所有患者均未经过抗病毒治疗,在等待组织病理检查的结果过程中自愈。

CMV肠炎(非IBD患者)的内镜表现:

IBD患者感染巨细胞病毒的流行病学

溃疡性结肠炎患者(UC):急性重症结肠炎(21%~34%);激素抵抗者(33%~36%);

克罗恩病患者(CD):CMV感染率低于UC。

IBD患者CMV感染易感因素

经常使用激素和(或)免疫抑制剂治疗

营养不良

免疫系统损害

CMV对炎症组织的倾向性

激素的应用增加CMV感染的风险

一项研究分析了72例活动期IBD患者CMV感染情况:

23例激素抵抗型IBD患者中,出现了8例(6 UC+2 CD, 38.4%)CMV感染。

31例激素敏感型IBD患者中,仅出现1例CMV阳性。

18例未使用激素治疗的IBD患者中,没有出现CMV阳性。

这项研究发现,激素抵抗的IBD患者CMV感染率较高。因此建议激素抵抗的患者在进行免疫治疗或手术治疗前,排除CMV感染。

CMV感染与免疫抑制剂

在器官移植患者中:激素及环孢素的应用与CMV感染性疾病有关系;尚无数据表明硫唑嘌呤的应用与CMV疾病的发生相关。

ECCO指南指出,CMV活化在免疫抑制剂治疗中常为自限性。加用免疫调节剂前,筛查CMV潜伏性感染意义不大。但对激素难治性或急性重症结肠炎时,需考虑CMV感染,必要时予以治疗。

IBD合并CMV感染的临床意义

越来越多的证据显示,CMV感染可以影响IBD临床进程。

CMV感染与IBD急性发作、住院时间长、住院更频繁、病情复发、药物难治性IBD和并发症的风险性相关。

CMV感染的诊断

1. CMV感染的预警包括:

a. 高热;

b. 之前稳定的病情迅速恶化;

c. 强化治疗三天以内仍无效果。

2. CMV感染的诊断方法——血清学:

a. CMV特异性lgM抗体

敏感性100%、特异性99%。提示近期病毒感染,对结肠疾病并非特异性;

感染后可持续2年以上;

免疫缺陷或使用免疫抑制剂者,可能检测不出其变化。

b. CMV特异性IgG抗体

正常人群>70%为阳性;

阳性结果并无很大意义,阴性结果可帮助排除诊断;

lgG滴度升高4倍以上可作为诊断依据。提示CMV活动性感染。

3. CMV感染的诊断——组织病理学

a. 常规HE染色:

敏感性10%~87%,特异性92%~100%;

典型的核内包涵体可确诊;

CMV包涵体更容易在黏膜血管壁周围、肉芽组织及溃疡的基底部发现,表浅的组织活检检出的结果可能不准确。

b. 免疫组化法

目前诊断的“金标准”;

比常规染色的敏感性更高(78%~93%),有显著特异性;

在临床实践中并非常规应用。

4. CMV感染的诊断——内镜:

CMV结肠炎无特异性内镜表现;

CMV感染在IBD患者中无特异性内镜表现;

CMV-DNA(+)及(-)的内镜表现无明显区别;

通过内镜观察难以区分是单纯的活动性UC还是合并有CMV活动性感染。

一项研究分析了73例UC 患者(CMV阳性15例,阴性58例)内镜下黏膜及溃疡改变,发现以下病变在CMV(+)患者中更易出现:

广泛的黏膜缺损(敏感性40%,特异性88%);

极易出血性(敏感性53%,特异性95%);

凿除样溃疡(敏感性80%,特异性74%);

纵行溃疡(敏感性73%,特异性78%);

鹅卵石样改变(敏感性47%,特异性83%);

不规则溃疡在CMV(+)者中敏感性为100%。

另一项研究纳入了20例结肠黏膜CMV-DNA阳性的UC患者。将患者分为溃疡组( Blackstone内镜评分>7分,有边界清楚的大溃疡)及非溃疡组(评分≤6分,无边界清楚的大溃疡),并观察影响疗效的因素。

结果发现,组织CMV-DNA阳性的活动性UC患者,内镜下如无大溃疡,则提示非活动性的CMV感染,无需抗病毒治疗。

IBD合并CMV感染的治疗

1. ECCO指南建议

抗CMV治疗及免疫调节剂的减量应用适合于UC合并CMV结肠炎的治疗,但对免疫调节剂使用之前是否预防治疗仍不确定。

2014 ECCO关于IBD患者免疫抑制剂治疗后机会性感染的共识提到,CMV

免疫调节剂治疗前筛查CMV并不是必要的。

对于激素抵抗性结肠炎,在进一步免疫抑制剂应用前应排除CMV,如有CMV感染应先抗病毒治疗直至症状好转

如出现系统性CMV感染,应停用免疫调节剂。

2. 2017 ECCO共识

UC患者可能发生CMV再激活,尤其是重症、免疫功能受损者。虽然CMV激活不会导致疾病复发,但CMV感染与难治性或重度发作疾病有关,因此在接受免疫治疗的患者更应进行相应检查。

临床检测结肠炎患者CMV相关感染的最佳方法仍未确立,相较于血液中CMV的PCR检测,大多数专家同意使用组织学或免疫组化的方法检测CMV更为必需。

但偶尔少见的细胞核内包涵体并不一定有临床意义,多个核内包涵体才有助于诊断。

3. 抗肿瘤坏死因子单抗治炎症性肠病的专家共识意见(2017年)

抗TNF药物治疗前应排除CMV感染。

IBD患者CMV感染临床诊疗要点

1.CMV检测方法的不一致性对结果真实性存在影响。

2.CMV IgG阳性只说明既往感染,见于70%的正常人,但滴度超过正常的4倍说明活动性感染。lgM阳性说明近期感染。

3.血液 CMV DNA阳性只说明病毒活化(CMV感染),并不能据此诊断CMV肠炎。诊断CMV肠炎的“金标准”是组织学阳性(发现包涵体或组织学CMV DNA阳性),但偶尔少见的细胞核内包涵体并不一定有临床意义。

4.激素增加CMV感染风险,AZA和生物制剂并不增加CMV感染风险。

5.CMV感染并不导致UC复发,但与病变加重和激素抵抗有关。对激素抵抗者在进一步加强免疫治疗前或手术前应排除CMV感染,如发现CMV感染,应先抗病毒治疗,是否停用或减量激素与免疫抑制剂应个体化考虑。

6.CMV感染是生物制剂的禁忌证之一。

7.IBD合并CMV感染是否需要抗病毒治疗,应进行个体化选择。临床过程考虑与CMV感染无关时无需抗病毒治疗。

8.激素抵抗者要抗病毒治疗;出现“特征性”CMV的肠道溃疡要抗病毒治疗;出现激素抵抗而肠道溃疡具有CMV感染特征时,即使缺乏CMV感染证据也可经验性地抗病毒治疗。

9.当UC治疗效果欠佳时,既要想到CMV感染可能,更要反思疾病本身的治疗是否到位。避免过度解读CMV感染的影响(特别是仅仅有血清学证据时)。

(本文内容基于学术会议个人听课笔记,不代表讲课专家观点,仅供个人学习交流)

转自:IBD学术情报官

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